CCAF 10 JAREN JONG!

Dit jaar (21 juli) bestaat het CCAF 10 jaar.

In 2007 was al een inhoudelijke voorzet gegeven. Het idee van model-getrouwheid en certificering van ACT en F-ACT teams sprak veel professionals aan. We realiseerden ons dat we iets stevigers moesten neerzetten dan de gebruikelijke commissies of initiatieven in de GGZ. Bij eerdere innovaties waren we tegen de moeilijkheden aangelopen om daadwerkelijk structureel iets te veranderen. Daarbij waren we geïnspireerd door de doorbraakprojecten rond richtlijnen. Daarin werd duidelijk dat voor implementatie van evidence based interventies stevige, goed beschreven, zorg-organisatie modellen zoals F-ACT en ACT  onontbeerlijk zijn.  De voedingsbodem werd (naast de ACT inspiratie en het werken met richtlijnen) versterkt door de opkomst van ‘Herstel’ en hernieuwde betrokkenheid van naasten.

Voorjaar 2008 werd gewerkt aan het opzetten van de Stichting CCAF. Het bestuur werd geformeerd, we stelden een adviesraad in en een Commissie Certificering en er werden statuten en huishoudelijk reglement opgesteld. Dat alles gebeurde terwijl we de eerste audits vorm gaven, de F-ACTs verder ontwikkelden en de handboeken over ACT en F-ACT op de markt kwamen. De formele oprichting van het CCAF was in juli 2008. Een mooi verslag van dit proces is te lezen in de “OORKONDE” , destijds opgesteld voor de direct bij CCAF betrokkenen.

Voorjaar 2018 kijken we tevreden terug. CCAF floreert. Er zijn al zo’n 400 (her)audits gedaan. Het aantal (FLexible)ACT teams in Nederland schatten we boven de 400 en dat aantal groeit nog o.a. in sectoren Jeugd, LVB en Forensisch, waarvoor eigen modelgetrouwheid-schalen zijn ontwikkeld. De FACTs 2017 is ontwikkeld en geïntroduceerd. Internationaal is er veel aandacht voor het F-ACT model en worden ook de eerste audits gedaan en soms ook stappen naar certificering gezet.

In 2008 wilden we certificeren om de modellen duidelijk en transparant te houden en de uitrol van (Flexible)ACT te bevorderen. Dat doel is  bereikt! Maar de spin-off bleek veel groter. Iedere audit was voor ieder team reden om vaak wel een jaar lang te werken aan hun modelgetrouwheid, te oefenen met het F-ACT-bord, de outreach, de shared caseload, de breed multidisciplinaire aanpak en alle andere items van de FACTs. Zo zag je in vele teams twee, drie of meer teamleden die zich echt verdiept hadden in organisatie van de zorg voor onze doelgroep. En die mensen zagen we terug op de landelijke F-ACT-congressen en bijeenkomsten van F-ACT Nederland. We hadden eigenlijk niet voorzien hoe het CCAF met tien personen in het bestuur, dertig personen in de adviesraad en nog eens meer dan zestig auditoren en een krachtig bureau een enorm netwerk opleverde met goed ingevoerde en deskundige personen, die overal in instellingen hun steentje bijdroegen in opzetten en verbeteren van ambulante teams. In dat netwerk zaten steeds meer ervaringsdeskundigen. Hun werkplek in de GGZ werd mede geïnitieerd door de modelgetrouwheidsschaal van (F)ACT.  CCAF is zo veel meer geworden dan alleen maar certificeren! En daarbij werd het CCAF model met modelvorming en audits ook een inspiratie voor andere innovaties zoals de HIC, ART en de IHT.

In 2018 zien we dat CCAF zo een belangrijke speerpunt is geworden in het hele traject van ambulantisering van de GGZ. We hebben voorop gelopen, soms kost dat extra energie, maar het gaf ook elan en kracht. We hebben aan kwaliteit gewerkt en geïnvesteerd in samenwerking met ervaringsdeskundigen en naastbetrokkenen. En we werken verder aan nieuwe, nog meer inhoudelijk geïnspireerde vormen van ‘waarderend’ auditten. Dat alles hebben we met een heel bescheiden budget gerealiseerd.

Zijn we helemaal tevreden in 2018? Nee! De ‘ambulantisering’ is wel sterk voortgeschreden en heeft een enorme betekenis voor het eigen  leven dat mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen kunnen leven. We komen langzaam in een situatie dat veel van huidige zorgverleners (laat staan financiers van zorgverlening) niet meer weten waar we nog maar dertig-veertig jaar geleden vandaan kwamen: de inrichting, de ingeperkte autonomie en ontwikkelingsmogelijkheden van mensen, minimale ‘nazorg’ in de maatschappij, et cetera.  Maar inmiddels wordt voor velen het woord  ‘ambulantisering’ bijna een automatische opmaat naar de term “Verwarde Personen” of “Personen met verward gedrag”, waarbij de dreiging dat dwang en opsluiting weer als oplossingsrichting op de loer liggen.

Wat is er aan hand? ‘Ambulantisering’ is een veel subtieler proces dan alleen maar bedden sluiten en mensen naar de maatschappij sturen. Om die mensen in hun eigen context te helpen te leven zijn (vaak blijvende of langdurende) interventies van allerlei aard nodig. Niet alleen psychiatrische (medicaties), maar ook psychologische en vanuit herstel en ervaringsdeskundigheid vorm gegeven interventies met daarnaast crisisinterventies en maatschappelijk support op gebied van werken, opleidingen, financiën, wonen, vrije tijd en persoonlijke relaties. De mensen die voorheen naar een Psychiatrische Inrichting moesten, hebben geen mono-probleem wat zich met korte interventies laat oplossen. (F)ACT teams zijn er op gericht een heel breed scala van therapeutische, ondersteunende, crisis-beheersende en preventieve interventies te bieden.

Maar helaas… de laatste jaren zien we dat er wordt beknibbeld op de personele bezetting van die teams. Het gaat sluipend en de teams hebben zoveel ervaring dat ze de certificering nog (net) halen, maar een verschil tussen ruim 11 FTE per 200 cliënten (de norm van het Handboek F-ACT) en huidige trends naar 9 of minder FTE per 200, toont zich in beperkingen van de service die die teams kunnen bieden. Minder outreach, minder ‘attractieve’ zorg, waarmee mensen, die neigen zorg te ontwijken, toch gebonden kunnen worden. En ook minder contact met naasten, buurtgenoten en instanties.  Het komt uit de lengte of de breedte: als er per team 3 fte minder personeel is, zijn er per week gewoon minder contacturen mogelijk. Een andere negatieve trend is de neiging om F-ACT cliënten  met wie het goed gaat versneld over te hevelen naar lichtere, goedkopere vormen van (basis)GGZ. Dat levert het gevaar van een  nieuwe draaideur psychiatrie. Die is overigens niet goedkoper, terwijl de kosten juist de reden vormen voor dat snelle overplaatsingsbeleid.

Deze negatieve trends in (F)ACT gaan samen met de (naschokken van de) economische crisis: de ambulante cliënten komen in een maatschappij aan die op allerlei vormen van noodzakelijke ondersteuning heeft afgebouwd: sociale werkmogelijkheden, schuldhulpverlening, inloopvoorzieningen zijn de laatste jaren moeilijker toegankelijk. Er bestaan zorgen over het (door de decentralisatie naar gemeenten) afnemend aanbod van begeleid/beschermd wonen. Deze verharding van de maatschappij gaat samen met meer complexiteit: als er al hulpbronnen kunnen worden aangeboord, moet ook de F-ACT cliënt dat toenemend digitaal doen. Vele procedures worden per jaar een stapje ontoegankelijker, zeker voor mensen met beperkte intellectuele vermogens, die zich ook in onze doelgroep bevinden.  Gelukkig bieden in sommige gemeentes de nieuwe gemeentelijke sociale wijkteams in goede afstemming met (F)ACT teams ook hun support aan de groep. Maar op andere plaatsen moeten F-ACT teams zich teweer stellen tegen ideeën, dat de (F)ACT aanpak wel kan worden geïntegreerd in die wijkteams. Met als risico het verdwijnen van een noodzakelijk specialisme.

Het CCAF bestaat 10 jaar. Ruim 400 teams bieden aan zo’n 60.000 cliënten deze specialistische zorg, waarin  medisch specialistische, psychologische, maatschappelijke en actief ondersteunende componenten zijn  geïntegreerd.  Die mix is nodig voor onze cliënten om redelijk en veilig te (over)leven in de maatschappij. Die mix maakt ACT en F-ACT ook zo kwetsbaar, want de zorg is wel integraal, maar de financiering  (ondanks eindeloze mooie woorden) niet. Teams worden beknot door zorgfinanciers, krijgen nauwelijks ruimte voor preventieve en afstemmende taken. Iedereen verwacht iets van de GGZ en van F-ACT teams in het kader van “Verwarde Personen”, maar de integrale financiering van die activiteiten ontbreekt. En inmiddels blijft er meer dan 300 miljoen op de plank liggen en dreigt die te worden in gezet voor premieverlaging…

Er zijn nog meer (F)ACT teams nodig: het aantal van 60.000 cliënten ligt aanzienlijk onder de laagste schattingen van behoeften, die eerder 100.000 meer aangeven. Niet vreemd dus dat er nog mensen door het vangnet vallen, met soms onveiligheid en verwarring als gevolg. Er is daarbij blijvende aandacht nodig voor werk, inloop en beschermde huisvesting van deze burgers. Er zijn optimaal werkende en optimaal gecertificeerde (F)ACT teams nodig om ons “aandeel in” de groep van Personen met Verward Gedrag  te verminderen. De F-ACT-teams moeten de ruimte en de uren hebben om mensen thuis en op straat in hun eigen context te begeleiden. Dat vraagt ook ruimte en tijd om samen te werken met de eerste lijn, de gemeentelijke wijkteams, buurtmeesters, job-coaches,  woningcorporaties en natuurlijk de politie. Wil je dat goed en structureel doen, dan kost dat tijd.

Het CCAF is 10 jaar jong. We actualiseren de manier van audits en certificering. We pleiten voor meer, betere en beter gefinancierde (F)ACT teams. We pleiten voor historisch besef: tegenover de obsolete psychiatrische inrichting moet (zeker in een meer complexe maatschappij) een vaak langdurend en soms blijvend integraal en persoonlijk specialistisch zorgaanbod staan om de veiligheid en kwaliteit van leven haalbaar te maken. Dat zorgaanbod moet in intensiteit kunnen wisselen, naar gelang van behoefte van de cliënt. Soms zal daarbij een kortdurende opname nodig zijn, waarbij de (F)ACT teams contact houden, relaties verder opbouwen en het ontslag naar huis voorbereiden.

Het CCAF is tien jaar jong en is een markering in het proces  van dertig jaar deïnstitutionalisering en ruim twintig jaar ambulantisering. Die beweging krijgt steeds meer vaart.  We weten met z’n allen wat nodig is. We hopen de volgende tien jaar verder bij te dragen aan de borging van optimale zorg voor deze groep. Er zijn ideeën en modellen genoeg om tot een optimale, op inclusie gerichte, veilige, ambulante ggz te komen. Dat vraagt wel om optimale en toegesneden financiering. Dat moet kunnen omdat er voor patiënten, families en de maatschappij veel winst te halen valt.

Remmers van Veldhuizen, 20 mei 2018